Il/la sottoscritto/a in qualità di

Nominativi dei minori:
1. Nato il
2. Nato il
3. Nato il

Casa:
Madre: Padre: Nonni:

Periodo richiesto:
I e II settimana Luglio - MattinaI e II settimana Luglio - Intera giornataIII e IV settimana Luglio - MattinaIII e IV settimana Luglio - Intera giornataI e II settimana Agosto - MattinaI e II settimana Agosto - Intera giornata

Punto di raccolta:
XSabaudia Centro – c/o Scuola elementare

XBella Farnia - piazzale antistante la chiesa

XMolella – Piazzale antistante la chiesa

XBorgo San Donato – Scuola materna

XBorgo Vodice – Piazzale chiesa

XAltro

ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R. n. 445/2000 e ss. mm., consapevole delle responsabilità derivanti dall'aver reso dichiarazioni mendaci

Residenza:
[radio* residenza use_label_element "Residente a Sabaudia" "Non residente a Sabaudia"]

Titoli preferenziali:
Disabilità certificata (L.104/92)Genitori entrambi lavoratoriNucleo monoparentale con unico genitore lavoratore

Luogo e data:

Firma: