Il/la sottoscritto/a in qualità di

    Nominativi dei minori:
    1. Nato il
    2. Nato il
    3. Nato il

    Casa:
    Madre: Padre: Nonni:

    Periodo richiesto:

    Punto di raccolta:
    Sabaudia Centro – c/o Scuola elementare

    Bella Farnia - piazzale antistante la chiesa

    Molella – Piazzale antistante la chiesa

    Borgo San Donato – Scuola materna

    Borgo Vodice – Piazzale chiesa

    Altro

    ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R. n. 445/2000 e ss. mm., consapevole delle responsabilità derivanti dall'aver reso dichiarazioni mendaci

    Residenza:
    [radio* residenza use_label_element "Residente a Sabaudia" "Non residente a Sabaudia"]

    Titoli preferenziali:

    Luogo e data:

    Firma: